使用拉米夫定患者需注意的几个热点问题

一、拉米夫定（LAM）的适应症和使用方法 
治疗对象有乙型肝炎病毒活动性复制指标（HBeAg阳性、HBVDNA阳性）的慢性乙型肝炎（轻度）病人，年龄大于12岁，每次100mg（1片），口服，每日1次。 
二、使用拉米夫定（LAM）怎样评价其效果 
疗程结束时： 
1、ALT恢复正常，HBVDNA阴性，HBeAg阴性，并产生抗HBe（应排除前C区变异），属完全有效。 
2、HBVDNA定量分析下降大于2个对数度，HBeAg阴性但未产生抗HBe（应排除前C区变异），属部分有效。 
3、HBVDNA阳性，HBeAg阳性，ALT未恢复正常，属无效。 
三、使用拉米夫定的疗程 
1、疗程至少1年。 
2、治疗1年达到完全有效，继续用药6个月，仍保持完全有效，可停药观察。 
3、治疗1年达到部分有效，建议继续用药直至达到完全有效，期间每3个月复查肝功能、HBVDNA、乙肝六项，如持续完全有效，可停药观察。 
4、治疗1年无效，可停药观察或改用其他抗病毒药物。 
5、对治疗前HBeAg阴性伴HBVDNA活跃复制的患者，疗效不理想，对于有治疗效果者，疗程至少2年。对于治疗1年后仍无效者，可改用或加用其他抗病毒药物治疗。 
四、使用拉米夫定患者怎样随访 
1、开始时每月1次肝功能检查，如改善可延长复查时间。 
2、HBVDNA、乙肝六项每3个月1次。 
3、根据病情需检查血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等，必要时可进行治疗前后肝活检。 
4、观察临床表现及不良反应。 
5、疗程结束（不论是否有效），随访6—12个月，停药后1个月及以后每隔3—6个月复查肝功能、乙肝六项、HBVDNA及注意临床表现等。 
五、影响拉米夫定因素有哪些 
1、治疗前ALT升高显著（2--5倍正常值），疗效较好。 
2、乙肝病毒基因分型（编者注：该院在全省首家开展了本项目的检测）如为B型，疗效较好。 
3、疗程短，肝脏病变活动，无其他肝炎病毒混合感染，疗效较好。 
六、治疗过程中及停药后ALT升高怎样处理 
应排除其他病因、疾病本身及HBeAg血清转换引起的ALT活动，如服药6个月以上，出现ALT升高，应考虑是否出现HBV的YMDD变异株。 
处理方法如下： 
1、疗程6个月，ALT<200u/l（5倍正常值），HBVDNA低于治疗前水平，可继续使用，并密切观察病情，加强保肝治疗。 
2、疗程6个月，ALT<200u/l（5倍正常值），但HBVDNA高于治疗前水平可停用拉米夫定，改用其他的抗病毒治疗。 
3、ALT>200u/l（5倍正常值）或合并黄疸等生化指标明显异常，不宜轻易停药，应在专科医师指导下进行对症保肝治疗。 
4、停药后ALT升高，可采用保肝对症治疗，选用其他的抗病毒治疗。 
七、出现YMDD变异株的临床表现及处理 
拉米夫定治疗6—9个月以上，少部分患者可出现HBV的YMDD变异株（治疗1年约15%，随着疗程延长，乙肝病毒变异率逐渐升高）。HBV的YMDD变异株复制活力较原来HBV（野生株）低，致病性不强，临床表现较轻微，ALT仅轻度升高，未再现HBeAg与抗HBe转换的病人停用拉米夫定3—4个月后，HBV的YMDD变异株下降。出现HBV的YMDD变异株的处理方法主要参考前面涉及的ALT升高处理方法，即保肝对症治疗或选用其他抗病毒药物。 
八、是否可以联合用药 
联合用药可能是今后治疗慢性乙肝的一个方向，国内外正在研究的是联合长效干扰素、拉米夫定与干扰素序贯疗法、阿德福韦、思替卡韦等抗病毒药物。
（徐龙）