| 服务对象（住院患者）满意度评议表 |
尊敬的病友：
您好！为进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，更好的维护您的合法权益，请您就以下内容进行评议，在合适的选项上划“√”，并把您在医院就诊期间的意见、建议告诉我们，谢谢您的配合及支持。 |
| 1：您的性别 |
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| 2：您的年龄是多少岁 |
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| 3：您的最高学历是 |
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| 4：您本次就诊费用的支付方式是 |
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| 5：住院期间，护士对您是否尊重？ |
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| 6：住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？ |
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| 7：住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题？ |
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| 8：在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？ |
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| 9：此医院收费是否合理？ |
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| 10：此医院检查是否合理（有没有过度检查）？ |
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| 11：重症患者有没有检查陪护？ |
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| 12：您的病房和卫生间是否清洁无异味? |
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| 13：晚上您的病房环境是否安静？ |
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| 14：医院内的路标和指示是否明确？ |
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| 15：在您需要上厕所或使用便盆时，通常是谁为您提供帮助？ |
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| 16：当您出现疼痛难忍时，医务人员是否及时帮助您？ |
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| 17：每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否会告诉您此药的名称？ |
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| 18：首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否会告诉您此药的作用？ |
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| 19：首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否会告诉您此药的副作用？ |
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| 20：您对医院食堂的饭菜是否满意？ |
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| 21：办理入院、出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答） |
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| 22：出院时，您是否清楚出院后的注意事项？ |
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| 23：出院时，费用清单的项目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答） |
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| 24：您是否会向亲友推荐这家医院？ |
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调查问卷
