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原发性肝癌(简称肝癌,Primarylivercancer,PLC)是最常见的恶性肿瘤之一，在我国每年新发病人约14万,年死亡率为20.40/10万,约占全世界肝癌发病数及死亡数的50%，自20世纪90年代以来,国内肝癌的年病死率已上升为城市和农村恶性肿瘤病死率的第二位和第一位。原发性肝癌与病毒性肝炎的关系已被临床研究广泛证实，目前认为有三种类型病毒性肝炎与之关系明确，乙型（HBV）、丙型（HCV）和丁型(HDV),其中以乙型肝炎关系最为密切，我国肝癌患者中约90%有HBV感染背景，同时大约80%左右的原发性肝癌合并有肝硬化。

近年来随着对原发性肝癌基础和临床研究的不断深入，使肝癌外科治疗的概念得到不断的更新。自20世纪90年代以来形成了以外科手术切除为主的综合治疗概念,并以此作为目前肝癌治疗的主要手段。对于原发和继发性肝癌,外科切除术仍为“金标准”治疗。

在20世纪70年代以前,由于人们对肝癌认识的历史局限性,认为切除范围越大越好,当时肝癌的切除方式主要以规则性肝切除为主,但临床实践中发现,由于我国65.4%～84.4%肝癌患者都合并有不同程度的肝硬化,规则性肝切除技术要求较高,死亡率高,并发症多,肝癌的手术切除受到很大的限制。因此,80年代以后,经过不断的探索,以非规则性肝切除和局部根治性切除代替规则性肝叶切除已逐渐成为肝切除术的主要方式,临床资料表明,此种术式简单且有效,既提高了肝癌切除率又降低了手术死亡率,手术疗效也不低于规则性肝叶切除术。　

对于可切除的肝癌而言,手术切除治疗固然是首选和主要的方法。但是术后复发率仍较高,即使是小肝癌术后复发率也高达40%～50%,由于肝癌复发转移是影响手术疗效的关键因素,因此如何控制肝癌术后复发和转移是目前临床研究的热点和难点。近年来,肝癌切除术后的综合治疗受到广泛重视。肝癌术后极易复发和转移的因素是多方面的,但最主要的还是机体免疫功能长期低下和肝癌的生物特性决定的。肝癌不仅有多中心性发生,而且早期就有侵犯门静脉并沿门静脉在肝内转移,同时机体免疫功能又长期低下使肝癌细胞得以生长和发展。文献报告术后长期免疫力低下与肝癌复发密切相关，表现为免疫抑制期愈长,则术后复发时间愈早,复发率愈高。肝癌切除术后选用免疫化疗、栓塞化疗、生物治疗以及切缘微波固化和注射无水酒精等综合治疗,对降低复发率是行之有效的手段。但由于肝癌患者个体差异以及肝癌复发的多因素、多阶段发展等原因,采取个体化的综合治疗方案将是今后长远的研究方向。

由于肝癌分期标准未统一,肝癌治疗尚缺乏足够对照研究,难以在循证医学基础上规范治疗方案和流程,但不少专家根据主流意见提出下述推荐方案:

① 对能切除的肝癌尽量手术切除,术后酌情联用其他疗法;

② 对暂时不能外科切除但非晚期病人先用非手术治疗,特别是局部消融术和TACE,待肿瘤缩小或数目减少后争取手术;

③ 对中晚期失去外科手术机会者应积极采用非手术治疗以改善生存期和生存质量；

④ 经皮局部消融术和TACE是近年肝癌治疗的突破性进展,应推广普及肝癌数目多,范围大,伴静脉癌栓者倾向于先TACE;数目少,体积小者倾向先局部消融,上述两技术联用可增强疗效;

⑤ 各局部消融术在成功的报告中疗效差别不大,但耗费和副作用有异,以酒精注射最经济方便,HIFU创伤最小,疗法选用有赖于设备和经验;

⑥ 放射治疗包括定向外放射和核素内照射,单用疗效不佳,可作辅助治疗;

⑦ 全身化疗已少用,局部灌药如TACE或DDS已取而代之;

⑧ 免疫、导向、基因和中药治疗目前疗效不确定或在研究阶段,暂不推荐单用;

⑨ 肝癌复发再治疗方案和初发相同。

南昌市第九医院肝脏肿瘤科 联系电话0791-7069556